Ojos y diabetes. Síntomas de la retinopatía y tratamientos actuales.
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Una de las consecuencias más devastadoras de la diabetes es la retinopatía. Los pacientes diabéticos corren el riesgo de perder la visión, parcial o totalmente, si no cumplen un tratamiento adecuado. Por lo dramático de sus consecuencias, la retinopatía diabética ha sido extensamente estudiada por más de medio siglo, pese a lo cual las opciones terapéuticas siguen siendo limitadas.

La primera causa global de ceguera es la retinopatía diabética. Esto es esperable cuando vemos que las últimas estimaciones de la OMS hablan de 400 millones de diabéticos diagnosticados a nivel mundial. Las matemáticas apoyan este hecho si reconocemos a la retinopatía como la complicación más frecuente de la diabetes. La pérdida de visión es ya una epidemia entre los pacientes diabéticos, afectando a más de 100 millones de personas.

La retinopatía diabética es la primera y más importante consecuencia de la microangiopatía. Esto es el daño que sufren los vasos sanguíneos de menor tamaño que se encuentran distribuidos por todo el organismo. Pero otros fenómenos no relacionados con la microangiopatía también han sido vinculados con le génesis de la retinopatía diabética. De hecho, las lesiones iniciales en los ojos son causadas por el edema celular ocasionado por la hiperglicemia, lo cual no tiene relación con las complicaciones microvasculares.

Síntomas visuales

Cuando aún no se ha establecido un daño ocular profundo, los síntomas son escasos o están del todo ausentes. El edema y las modificaciones del líquido intraocular causa inicialmente visión borrosa. Esta alteración suele mejorar con el descenso de la glicemia y por ello no se le presta demasiada atención. Pero las lesiones de la microvasculatura son constantes y se van acumulando y empeorando con el paso del tiempo.

Edema macular

La inflamación de la parte funcional de la retina se conoce como edema macular. Esta zona es la más sensible de la retina y al verse afectada produce alteraciones en la agudeza visual. Los niveles persistentemente altos de azúcar en sangre pueden causar daño permanente en la mácula. Los pacientes con este cuadro clínico manifiestan visión borrosa, escotomas o brillos anormales, dificultad para conducir o para reconocer rostros y fotofobia.

Retinopatía diabética

Cuando los pequeños vasos sanguíneos que nutren a la retina se enferman, se establece la retinopatía como tal. Inicialmente los vasos debilitados pueden engrosarse y filtrar líquido hacia la retina, proceso conocido como retinopatía diabética no proliferativa. Cuando el daño vascular obliga al organismo a crear nuevos vasos sanguíneos para seguir alimentando a la retina, se pasa a la retinopatía diabética proliferativa, en la cual ya aparece daño grave en la visión.

Los pacientes en esta etapa ya cursan con síntomas severos. Aparecen cuadros oscuros dispersos en el campo visual y visión deficiente de los colores. La pérdida de nitidez es otro signo alarmante. Puede presentarse visión en bulto, filamentos oscuros y ceguera parcial en algún sector del campo visual. Finalmente, cuando se presentan hemorragias retinianas o vítreas, existe riesgo de ceguera total con escasas posibilidades de recuperar la visión normal.

Otros trastornos de la visión en el paciente diabético

El glaucoma, o aumento de la presión dentro del ojo, es más habitual en las personas diabéticas que en aquellas sanas. Esta patología puede ocasionar daño permanente en el nervio óptico y ceguera irreversible. Las cataratas, ocasionadas por la opacidad del cristalino, se presentan hasta 2 veces más frecuentemente en los pacientes con diabetes, además de aparecer a más temprana edad.

Tratamientos actuales para la retinopatía diabética

Una vez que se ha llegado al diagnóstico definitivo de retinopatía diabética, ya sea a través del fondo de ojo clásico o de estudios más modernos como la tomografía ocular o la angiografía óptica, debe establecerse el manejo terapéutico más adecuado. Si bien las alternativas no son tan numerosas, ha habido avances recientes importantes. Es importante aclarar que el manejo sistémico de la diabetes es el primer paso fundamental en el tratamiento.

Terapia láser

vision borrosa y tratamiento
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La fotocoagulación láser fue el tratamiento estándar para la retinopatía diabética hasta el advenimiento de las inyecciones intravítreas de medicamentos. Aunque no se sabe con certeza el mecanismo de acción del laser, su efecto sobre los vasos que fugan líquido es esperanzador. Aparentemente el éxito de esta estrategia se basa en la destrucción del tejido isquémico en la retina, permitiendo la aparición de nuevas células sanas. En muchos centros de salud a nivel mundial sigue siendo el tratamiento de primera línea en la retinopatía diabética.

Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular

Los más conocidos de estos fármacos son el Bevacizumab y el Ranibizumab. Estas drogas fueron creadas inicialmente para tratar ciertas formas severas de cáncer, pero han demostrado actividad contra la formación de nuevos vasos en la retina. Este efecto fue aprovechado por numerosos investigadores quienes administraban el medicamento a través de una inyección dentro del ojo. Los resultados fueron impresionantes. La mejoría presentada por los pacientes en etapa de retinopatía proliferativa fue enorme y aunque su uso intraocular no fue aprobado por la FDA en un principio, actualmente su administración se ha universalizado.

Nuevas moléculas con el mismo mecanismo de acción han aparecido en el mercado. El Aflibercept, un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular de nueva generación, ya fue aprobado y se encuentra en el mercado. Su limitación es más por temas económicos que clínicos. Sin embargo, sus efectos son prometedores.

Esteroides

Debido al rol fundamental de la inflamación en la fisiopatología del edema macular, los esteroides han mostrado utilidad. El efecto antiinflamatorio de los esteroides alcanza incluso la retina. Los corticoesteroides intraoculares son efectivos para revertir el edema macular por mecanismos distintos, incluyendo la inhibición del factor de crecimiento endotelial vascular a una tasa inferior que los fármacos mencionados en el apartado previo.

Cirugía

La vitrectomía vía pars plana y la facoemulsificación son procedimientos quirúrgicos útiles en el tratamiento de la retinopatía diabética. Si bien representan una alternativa terapéutica radical, muchos pacientes son candidatos para estos procedimientos de entrada. De hecho, en presencia de desprendimiento de retina, la cirugía es el tratamiento de elección.

Actualmente siguen desarrollándose nuevas opciones terapéuticas, como inhibidores de la 4-dipeptidilpeptidasa, filtración quirúrgica con sistema EX-PRESS, irradiación con luz infrarroja e incluso tratamientos naturistas para ofrecerle al paciente diabético la oportunidad de conservar su visión y calidad de vida.

Referencias

  1. Duh, Elia J; Sun, Jennifer K. y Stitt, Alan W. (2017). Diabetic retinopathy: current understanding, mechanisms, and treatment strategies. JCI Insight, 2(14): e93751.
  2. Schmidt-Erfurth, U. y colaboradores (2017). Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica, 237: 185-222.
  3. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (2017). Las enfermedades diabéticas del ojo. Recuperado de: niddk.nih.gov
  4. American Academy of Ophthalmology (2017). Diabetic Retinopathy PPP – Updated 2017. Recuperado de: aao.org

Pedro Salinas

Pediatra y anestesiólogo. Redactor y traductor médico. Universidad de Carabobo/Instituto Venezolano de los Seguros Sociales.
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