¿Es la diabetes una enfermedad cardiovascular? Nuevas tendencias clínicas.
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¿Es la diabetes una enfermedad cardiovascular? Nuevas tendencias clínicas.

Numerosos investigadores médicos se han desvinculado de la tendencia clásica de hablar de diabetes como una enfermedad endocrinológica y han decidido bautizarla ya como una patología cardiovascular. ¿A qué se debe esta decisión? Existen varias razones para ello, pero la más importante radica en el hecho de que prácticamente todas las complicaciones crónicas de la diabetes se deben a las alteraciones en el sistema cardiovascular, sobre todo a las lesiones de la microvasculatura sistémica.

Esto no significa que deje de manejarse como una enfermedad multifactorial. En lo absoluto. Quienes defienden este nuevo movimiento afirman que el manejo de la diabetes sigue siendo complejo e involucra un sinfín de especialidades, pero priorizan lo que más daño hace. Los datos estadísticos en este sentido son contundentes: alrededor del 70% de los pacientes diabéticos fallecen por complicaciones relacionadas con el aparato cardiovascular y casi todas las alteraciones permanentes en las personas diabéticas tienen este mismo origen. Solo las complicaciones agudas, como la cetoacidosis y los desequilibrios hidroelectrolíticos, pueden considerarse aparte de la esfera cardiovascular, pero estas no tienen una alta tasa de letalidad cuando se manejan adecuadamente.

Por otra parte, los mejores conocimientos y tratamientos en la actualidad han ocasionado una mayor sobrevida de los pacientes diabéticos. Esto no puede considerare como algo negativo, pero al sumarle la vejez a la ya complicada fisiopatología de la diabetes, la posibilidad de alteraciones cardiovasculares se multiplica. Recordemos que uno de los factores de riesgo no modificables para estas enfermedades es la edad avanzada. Por todo lo antes mencionado, parece esta una oportunidad invaluable para que desarrollemos este tema.

La diabetes mellitus como enfermedad cardiovascular

Profundizando en el tema estadístico, condición fundamental en los estudios de salud pública, los hallazgos son sobrecogedores. Se estima que 415 millones de personas, casi el 9% de la población mundial, sufre de diabetes. Este número puede incrementarse aun más debido a la subestimación del diagnóstico y análisis estadísticos pobres en ciertos países. Cerca de 50% de las personas con diabetes (algo más de 200 millones de individuos) presentan complicaciones cardiovasculares asociadas a dicha enfermedad.

Alrededor de las dos terceras partes de las muertes en personas diabéticas se deben a infartos agudos del miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedades cerebrovasculares (ECV), predominantemente isquémicas. Tan solo en Estados Unidos se estima que los fallecimientos por causas cardiovasculares representan más de 1.000 por cada 100.000 diabéticos y se vincula indirectamente con otras 90.000 muertes. Además existe un dato trágico pero a la vez curioso: la mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares en adultos mayores diabéticos es 50% más alta en mujeres que en hombres.

No es descabellado entonces que muchos estudiosos de la diabetes comiencen a tratarla básicamente como una enfermedad cardiovascular. La neuropatía, nefropatía y retinopatía de la diabetes son causadas también por las lesiones microvasculares que sufren los nervios, riñones y ojos respectivamente. Por ello surge la inevitable y obvia pregunta: ¿a qué se debe la enfermedad cardiovascular en la diabetes?

Factores de riesgo cardiovascular y diabetes

Si bien los fenómenos fisiopatológicos que generan la enfermedad macrovascular son diferentes a los de la enfermedad microvascular, estos últimos son los más importantes en cuanto a las complicaciones definitivas de la diabetes. Entre estos factores asociados a la enfermedad microvascular se incluyen:

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Aterogénesis

La ateroesclérosis aumenta en la diabetes mellitus así como en la obesidad y en el síndrome metabólico. Múltiples mecanismos se asocian con este hecho, como la hipertensión arterial, dislipidemias, angiogénesis exagerada y toxicidad por insulina. Ha ganado mucha importancia últimamente la presencia de ácidos grasos poliinsaturados en sangre, debido a una mala dieta, motivo por el cual la misma debe revisarse de forma constante en los diabéticos.

Inflamación

Los reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva, el factor de necrosis tumoral y el interferón gamma se encuentran elevados en los eventos coronarios de cualquier persona, pero especialmente en aquellos que sufren de diabetes. Todos ellos representan mal pronóstico posterior. De allí que se crea que la inflamación juega un rol fundamental en la aparición de enfermedad cardiovascular en los diabéticos.

Hiperglicemia

Se conoce desde hace algún tiempo que los niveles elevados de glicemia en sangre se relacionan con el riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto macro como microscópica. De hecho, el control glicémico ha demostrado disminuir francamente las probabilidades de sufrir un infarto o una enfermedad cerebrovascular en personas diabéticas.

Hipertensión arterial

De causas muy variadas, como la nefropatía y la insulinorresistencia, su importancia en la aparición de enfermedades microvasculares está más que comprobada.

Otros factores

  • Dislipidemias
  • Hipercoagulabilidad
  • Obesidad
  • Alteraciones del óxido nítrico
  • Presencia de moléculas de adhesión

Aprendizajes recientes y conclusiones

Las más recientes y osadas investigaciones proponen que la diabetes, en su inicio, podría tratarse de una enfermedad vascular que con los años conduce a hiperglicemia y afectación cardiovascular establecida. Esto no descarta las teorías genéticas y autoinmunes acerca del origen de la diabetes, pero obligan a revisar la visión actual sobre la misma y su manejo.

Sin importar cual tendencia represente a los médicos involucrados en el tratamiento del paciente diabético, es necesario enfocarse en la esfera cardiovascular y el control de la glicemia. Si no se logran mantener valores de azúcar en sangre dentro de la permitido, todos los demás esfuerzos por cuidar al paciente serán inútiles. Queda mucho por aprender e investigar, pero que se comience a pensar en la diabetes como una enfermedad cardiovascular, no únicamente por sus complicaciones sino incluso por su origen, parece ser razonable.

Referencias

  1.  Leon BM, Maddox TM. Diabetes and cardiovascular disease: Epidemiology, biological mechanisms, treatment recommendations and future research. World Journal of Diabetes. 2015; 6(13):1246-1258. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4600176/
  2. Corbatón Anchuelo, R; Cuervo Pinto, M; y Serrano Ríos, M. La diabetes mellitus tipo 2 como enfermedad cardiovascular. Revista Española de Cardiología. 2007; 7(A):9-22. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/13101386/
  3. Candido R, Srivastava P, Cooper ME, Burrell LM. Diabetes mellitus: a cardiovascular disease. Current Opinion in Investigational Drugs. 2003; 4(9)1088-1094. Resumen disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14582453
  4. American Heart Association. Cardiovascular Disease and Diabetes. Heart.org [internet]. Última revisión 2015. Disponible en: http://www.heart.org/en/health-topics/diabetes/why-diabetes-matters/cardiovascular-disease–diabetes
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Salud mental y condiciones psicológicas del paciente diabético.
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Salud mental y condiciones psicológicas del paciente diabético.

Las personas que viven con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir depresión, ansiedad y desórdenes alimenticios. Estas comorbilidades relacionadas a trastornos de la salud mental pueden ser graves si no se tratan a tiempo. Las consecuencias más importantes de la inestabilidad psicológica del paciente diabético son el abandono del tratamiento y la no aceptación del nuevo estilo de vida. Estos dos hechos traen como consecuencia directa la aparición de complicaciones crónicas como ceguera, amputaciones, insuficiencia renal y déficit cognitivo, lo que se traduce en mala calidad de vida y muerte prematura.

Las alteraciones de la salud mental no afectan solo a la persona diabética. La familia y seres queridos más cercanos a estos pacientes suelen sufrir estrés emocional significativo, sin importar la edad que tenga el individuo enfermo o el tiempo de evolución de su patología. La actuación del médico tratante así como el apoyo con especialistas en salud mental es fundamental para el buen manejo del diabético.

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¿Cómo se manifiestan los trastornos mentales en el paciente diabético?

Las alteraciones mentales más frecuentes en las personas que padecen diabetes, ya sea tipo 1 o tipo 2, incluyen:

Depresión

Si bien el concepto de depresión puede variar según la literatura, la mayoría utiliza la definición de desorden depresivo mayor para caracterizar a los pacientes diabéticos deprimidos. Estos presentan baja autoestima, pérdida de interés por las actividades diarias o placenteras y estado de ánimo invasivo.En una revisión realizada por Mary de Groot y colaboradores, publicada en la revista American Psycologist en el año 2016, se hallaron estudios con prevalencia de hasta el 38% de depresión en pacientes diabéticos. Sears y Schmitz, en el mismo año, informaron que ese porcentaje podía elevarse aún más en los adultos mayores.

Ansiedad

Las sensaciones de preocupación, angustia o miedo que caracterizan a los pacientes ansiosos, se presentan más frecuentemente en individuos diabéticos. Ducat, en su estudio del 2015, publica que los pacientes diabéticos tienen un riesgo 20% mayor de sufrir desórdenes ansiosos que las personas sanas y en el caso de las mujeres, ese incremento puede llegar hasta el 31%. La ansiedad, a diferencia de la depresión, suele presentarse al momento del diagnóstico de la diabetes o inmediatamente después.

Desórdenes alimenticios

Los llamados “atracones” o ingesta impulsiva de alimentos, son más habituales en las mujeres diabéticas que en las no diabéticas. Aunque no se tienen datos fehacientes, ese escenario parece reproducirse en los adolescentes u hombres jóvenes que han sido diagnosticados recientemente con diabetes. También son frecuentes las “purgas calóricas” a través de las restricción de insulina, lo que eleva el riesgo de complicaciones agudas de la enfermedad, como la cetoacidosis o el estado hiperosmolar no cetósico.

La anorexia y la bulimia también pueden presentarse en estos pacientes, asociados a una imagen corporal distorsionada. El control glicémico en estos casos se encuentra comprometido, y el riesgo de complicaciones crónicas tempranas, como retinopatía y neuropatías, es altísimo. Muchas personas diabéticos tienden a abusar de los ejercicios físicos y del uso de laxantes para perder peso.

Enfermedades mentales severas

La esquizofrenia, el trastorno bipolar y otros desordenes mentales debilitantes son más frecuentes en pacientes diabéticos. Este fenómeno tiene una prevalencia considerable en los individuos diabéticos con obesidad. La combinación de enfermedad mental y obesidad en las personas con diabetes eleva el riesgo de muerte precoz y enfermedades cardiovasculares entre 150 y 200%, independientemente de la edad, raza o género.

Consecuencias de los trastornos mentales en las personas con diabetes

Si ya de por sí la diabetes produce un importante número de complicaciones, cuando esta se acompaña de trastornos mentales, los resultados son catastróficos. En niños y jóvenes, la presencia de depresión y ansiedad, afecta el control glicémico. En adultos también se incrementan las discapacidades asociadas a la diabetes y la tasa de amputaciones. El número de suicidios en diabéticos con depresión clínica es dos veces mayor que en pacientes sin trastornos metales y hasta 7 veces más que en personas no diabéticas.

Pero las consecuencias no son solo médicas. Se ha calculado que el tratamiento de los pacientes diabéticos con enfermedades mentales es casi cinco veces más costoso que el de los diabéticos sin trastornos de este tipo. Además, el ausentismo laboral y las incapacidades temporales se disparan en estos pacientes.

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Manejo de la comorbilidad diabetes/enfermedad mental

Sartorius, en su estudio publicado por Dialogues in Clinical Neuroscience (Marzo 2018), aporta un dato de vital relevancia: en los países desarrollados, el 92% de los pacientes diabéticos recibe tratamiento regular, pero solo el 51% de aquellos que sufren además un trastorno mental es manejado adecuadamente. Puede evidenciarse que las enfermedades mentales no han sido prioridad en el manejo clínico de la diabetes.

La salud mental de los pacientes con diabetes es muy importante. La cantidad de pacientes que abandona el tratamiento y que no realiza los cambios requeridos en su estilo de vida es alarmante y muchas veces esto se relaciona con estados depresivos o ansiosos. Lo mismo ocurre con los trastornos alimenticios. Es deber del médico tratante diagnosticar y ofrecer tratamiento para estas patologías, siendo la prevención el pilar fundamental en estos casos.

El acompañamiento psicológico temprano del paciente al momento del diagnóstico es positivo. Los controles periódicos con terapeutas e incluso psiquiatras evíta en gran medida la aparición de trastornos mentales graves y si llegas a presentarse, dan la posibilidad de iniciar un tratamiento precoz. No deben obviarse los medicamentos antidepresivos y ansiolíticos si se consideran necesarios, evaluando sus posibles interacciones con los hipoglicemiantes orales y la insulina. Finalmente se debe establecer la conservación de la salud mental como un elemento rutinario en el manejo del paciente diabético, dándole la importancia que merece.

Referencias

  1. De Groot, Mary; Hill-Golden, Sherita y Wagner, Julie (2016). Psychological Conditions in Adults With Diabetes. American Psycologist, 71(7): 552-562.
  2. Sears, Claire y Schimtz, Norbert (2016). The Relationship between Diabetes and Mental Health Conditions in an Aging Population. Canadian Journal of Diabetes, 40(1): 4-5.
  3. Ducat, Lee; Philipson, Louis H. y Anderson, Barbara J. (2015). The Mental Health Comorbidities of Diabetes. Journal of the American Medical Association, 312(7): 691-692.
  4. Sartorius, Norman (2018). Depression and Diabetes. Dialogues in Clinical Neuroscience, 20(2): 47-52.
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Los edulcorantes artificiales pueden dañar los vasos sanguíneos

Sabemos que el azúcar, consumida en grandes cantidades, aumenta el riesgo de una serie de problemas de salud. Un estudio reciente mostró que los edulcorantes artificiales pueden tener consecuencias similares, pero a través de vías bioquímicas completamente diferentes.

Durante los últimos años, la ingesta excesiva de azúcar se ha asociado de manera concluyente con la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, todas las cuales están sólidamente ligadas al consumo excesivo de azúcar.

A medida que la dulce reputación del azúcar se hizo cada vez más agria, los edulcorantes artificiales aprovecharon la oportunidad para llegar a la fama.

En la actualidad, decenas de miles de productos incluyen edulcorantes artificiales, lo que los convierte en uno de los aditivos alimentarios más utilizados en el mundo. Con cero calorías, hacen que las bebidas dietéticas y los bocadillos bajos en calorías sean lo suficientemente dulces para que los disfruten incluso los consumidores más adictos al azúcar.

Pero, como a menudo se dice, “todo lo que reluce no es oro”. Cada vez más, se publican estudios que rechazan la imagen más blanca que la blanca de los edulcorantes artificiales. La evidencia es cada vez mayor que consumir grandes cantidades de estos productos químicos también podría conducir a la obesidad y los trastornos metabólicos.

Los hallazgos del estudio más reciente para arrojar lodo a edulcorantes artificiales se presentaron en la conferencia Experimental Biology 2018, celebrada en San Diego, California.

La investigación fue dirigida por Brian Hoffmann, Ph.D., profesor asistente en el Departamento de Ingeniería Biomédica de la Universidad Marquette y el Colegio Médico de Wisconsin en Milwaukee.

Una nueva mirada a los edulcorantes

Hoffmann explica por qué este tema le interesa, diciendo: “A pesar de la adición de estos edulcorantes artificiales sin calorías a nuestras dietas diarias, todavía ha habido un aumento drástico en la obesidad y la diabetes”.

Este estudio es la exploración más profunda, hasta la fecha, de los cambios bioquímicos provocados por edulcorantes artificiales en el cuerpo. Para alcanzar este nivel de detalle, utilizaron una técnica llamada metabolómica de alto rendimiento e imparcial.

Metabolómica se refiere al estudio de los productos del metabolismo dentro de las células, tejidos y animales.

Querían entender cómo el azúcar y los edulcorantes impactan en el revestimiento de los vasos sanguíneos, el endotelio vascular, tanto en cultivos celulares como en ratas.

Por lo tanto, se centraron en dos azúcares (glucosa y fructosa) y los edulcorantes cero calorías, aspartamo y acesulfamo de potasio. Para comparar los compuestos similarmente dulces pero calóricamente opuestos, los alimentaron con ratas y los evaluaron después de 3 semanas.

Curiosamente, los experimentos revelaron que el azúcar y los edulcorantes artificiales afectaban la forma en que funcionaban los vasos sanguíneos. Pero estos impedimentos se lograron de diferentes maneras:

“En nuestros estudios, tanto el azúcar como los edulcorantes artificiales parecen exhibir efectos negativos relacionados con la obesidad y la diabetes, aunque a través de mecanismos muy diferentes entre sí”.

Brian Hoffmann, Ph.D.

Los autores concluyen que los cambios vasculares que observaron “pueden ser importantes durante el inicio y la progresión de la diabetes y la obesidad”.

Cambios bioquímicos

Tanto el azúcar como los edulcorantes artificiales produjeron cambios en los niveles de grasas, aminoácidos y otras sustancias químicas en la sangre de las ratas. En particular, los edulcorantes artificiales parecen cambiar la forma en que el cuerpo procesa la grasa y obtiene su energía.

Se necesitará más trabajo para desentrañar lo que estos cambios podrían significar a largo plazo.

Además, se encontró que el edulcorante acesulfame de potasio se acumula lentamente en el cuerpo. En concentraciones más altas, el daño a los vasos sanguíneos fue más severo.

“Observamos que, con moderación, su cuerpo tiene la maquinaria para manejar el azúcar, y es cuando el sistema se sobrecarga durante un largo período de tiempo que esta maquinaria se descompone”, explica Hoffmann.

“También observamos que reemplazar estos azúcares con edulcorantes artificiales no calóricos conduce a cambios negativos en el metabolismo de la grasa y la energía”.

La pregunta que todos queremos responder es “¿cuál es más seguro, azúcar o edulcorantes?” Pero, por supuesto, cuando se trata de nuestra química interna, nada es tan claro. Como dice Hoffmann, “no es tan simple como ‘dejar de usar edulcorantes artificiales’ como la clave para resolver los resultados generales de salud relacionados con la diabetes y la obesidad”.

Sin embargo, Hoffmann advierte: “Si usted consume de forma crónica estas sustancias extrañas (como sucede con el azúcar), aumenta el riesgo de resultados de salud negativos”.

Una vez más, parece que la moderación es el mejor curso de acción.

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