Riñones y diabetes. Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética.
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Los riñones se caracterizan por ser órganos muy nobles. Pueden recibir daño constante durante mucho tiempo antes de comenzar a manifestar síntomas de enfermedad. Si bien este comportamiento es encomiable, no siempre es positivo. ¿Por qué? Porque al momento de aparecer los signos clínicos ya suelen existir daños irreversibles en el riñón. La nefropatía diabética no es distinta a lo antes comentado. La falla renal en los diabéticos es una de las complicaciones que más tarda en manifestarse pero cuyo manejo es más complicado y decepcionante.

La nefropatía afecta a más de la mitad de los pacientes con diabetes, aún recibiendo tratamiento adecuado. Se estima que cerca del 25% de las personas que se encuentran en plan de diálisis a nivel mundial son diabéticos. Si bien el daño renal es precoz, las manifestaciones clínicas tardan entre 10 a 20 años en aparecer. Esto se debe a que muchos programas para el tratamiento de la diabetes son muy estrictos pero también a la falsa bondad del riñón.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la nefropatía diabética tiene dos causas básicas: la microangiopatía típica de la enfermedad y el daño directo a las células renales relacionado con la hiperglicemia. Además, existe un círculo vicioso entre la hipertensión arterial y la enfermedad renal, lo cual perpetúa el daño. Sea cual sea el origen de la lesión renal, múltiples evidencias apuntan a que el pobre control metabólico empeora el cuadro clínico y el pronóstico, por lo cual el manejo global de la diabetes es necesario y obligatorio.

Historia natural de la nefropatía diabética

Como ya se mencionó en la introducción, los síntomas de la nefropatía diabética tardan en aparecer, pero el daño existe. Gracias a casi 100 años de estudio sobre esta complicación se entiende ahora que hay dos fases dentro de la evolución del cuadro: una fase preclínica  y una fase clínica.

La fase preclínica se caracteriza por la ausencia de síntomas. El único signo que puede llamar la atención y cuya importancia es grandísima, tanto que incluso le da el nombre a la enfermedad, es la poliuria. La emisión abundante y frecuente de orina, característica de la diabetes, fue durante siglos el principal indicio del diagnóstico. De hecho la palabra “diabetes” tiene su origen en el latín y significa “sifón”, haciendo referencia a la gran cantidad de orina que es eliminada por aquellos que la padecen.

La fase clínica aparece cerca de 15 años después de que se diagnosticó la enfermedad y se caracteriza por la presencia de síntomas. En esta etapa ya hay disminución progresiva de la función renal y es prácticamente irreversible. Cuando la filtración glomerular, función básica del riñón, declina hasta hacerse casi nula, aparecen otras manifestaciones clínicas: hipertensión arterial de difícil manejo, síndrome nefrótico, uremia, anuria y finalmente insuficiencia renal severa. La diálisis o plan sustitutivo renal en este periodo se hace imprescindible.

Estadios de la nefropatía diabética

Las fases de la enfermedad pueden a su vez dividirse en 5 estadios, dependiendo de la función renal y de la presencia de síntomas:

Estadio I

Solo existe hiperfiltración glomerular. No hay signos clínicos ni alteraciones en las pruebas de laboratorio.

Estadio II

Ya se evidencian mínimos cambios estructurales en las células renales, sin embargo siguen sin aparecer síntomas y tampoco es frecuente encontrar modificaciones en los exámenes renales o de sangre.

Estadio III

Aparecen escasas cantidades de proteínas en los exámenes de orina y el daño en las células renales es más obvio en los estudios histológicos. Aún no hay síntomas importantes, más allá de la poliuria y quizás hipertensión arterial más acentuada.

Estos tres primeros estadios coinciden con la fase preclínica de la enfermedad.

Estadio IV

La proteinuria ya es franca y comienzan a elevarse la creatinina y la urea en los exámenes de sangre. Ya se hacen evidentes los síntomas de falla renal: orina escasa, edema, prurito, cansancio y anemia. Este momento de la enfermedad coincide con la retinopatía diabética en un 90% de los pacientes. La lesión renal es irreversible.

Estadio V

Falla renal severa. Los riñones ya se encuentran estructuralmente inútiles y es necesaria la diálisis. Han transcurrido 15 o 20 años desde el diagnóstico de la diabetes.

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Estos dos últimos estadios representan la fase clínica de la diabetes.

Prevención de la nefropatía diabética

Los programas de control de la diabetes hacen énfasis intenso en la prevención de la nefropatía. Ya que la aparición de los síntomas clínicos se da cuando el daño renal es irreparable, debe actuarse mucho antes. Dos factores deben considerarse fundamentales en la prevención de esta complicación: control de la glicemia y vigilancia de la microalbuminuria.

Los niveles elevados de glucosa en la sangre están directamente relacionados con el daño vascular microscópico y la lesión renal. Los pacientes diabéticos que controlan su glicemia con esmero pueden retrasar y hasta evitar la aparición de la nefropatía. Este manejo no es solo a través del uso de insulina o hipoglicemiantes orales, sino también con una dieta adecuada y un estilo de vida sano.

La microalbuminuria o presencia de pequeñas cantidades de proteínas en la orina es un marcador de daño renal incipiente o prematuro. La vigilancia sobre este parámetro es muy importante para prevenir la nefropatía avanzada, aunque su presencia ya nos habla de que algo no está bien. De existir microalbuminuria, la restricción dietética de proteínas está indicada, se debe hacer hincapié en el manejo de la hipertensión arterial, no usar medicamentos nefrotóxicos, eliminar por completo el tabaco y tratar correctamente las infecciones urinarias y las dislipidemias.

Tratamiento de la nefropatía diabética

Cuando el daño renal ya se ha establecido y es irreversible su progresión, la mayoría de los pacientes requerirá diálisis o plan sustitutivo renal. El manejo psicológico de estos pacientes es vital, ya que la diálisis se asocia directamente con las etapas finales de la enfermedad y de la vida, lo cual genera mucho estrés y angustia. Algunos estudios sugieren iniciar la diálisis en el estadio IV de la enfermedad, pero muchos pacientes lo rechazan y esperan hasta encontrarse en muy malas condiciones antes de aceptar el procedimiento.

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Hay dos formas comunes de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. La primera se lleva a cabo con el uso de una maquina y líquidos especiales que extraen la sangre de la persona, la “limpian” como deberían hacerlo los riñones y luego la llevan nuevamente al torrente sanguíneo. Para ello se requieren accesos vasculares grandes, logrados con catéteres voluminosos o fistulas quirúrgicas. Este proceso no está exento de complicaciones y al parecer empeora el daño vascular y retiniano preexistente.

La diálisis peritoneal puede llevarse a cabo en casa, ya que se hace a través de un pequeño tubo insertado en el abdomen y no requiere equipos especiales. Sin embargo se necesita entrenamiento y debe realizarse hasta 4 veces al día, lo cual resulta agotador. Además, los riesgos de peritonitis son elevados y la prevalencia de hiperglicemia es alta debido a la gran cantidad de glucosa que contienen los líquidos dialíticos utilizados. Sin embargo parece ser mejor tolerado que la hemodiálisis y las complicaciones son menos frecuentes.

Trasplante renal

Una tercera alternativa para el tratamiento de la nefropatía diabética son los trasplantes. Si bien no pueden curar la diabetes y el riñón trasplantado puede enfermarse también, algunos estudios han probado el éxito de esta técnica cuando se acompaña de un manejo más estricto de la diabetes. Puede incluso combinarse con el trasplante de páncreas para aportar un mejor control glicémico. Se prefieren los trasplantes con donantes vivos que con donantes muertos, sin embargo en ambos casos puede haber mejoría notable en la calidad de vida.

Nuevos tratamientos

Los estudios sobre nefropatía y diabetes no se detienen. Existen en la actualidad nuevas alternativas terapéuticas, algunas de las cuales siguen en fase de pruebas, pero que han demostrado resultados prometedores. Entre estos nuevos agentes tenemos: inhibidores de la renina, inhibidores de las endotelinas, incretinas y activadores de incretinas, inhibidores de la vasopeptidasa y urotensinas, glucosaminoglicanos, agentes antifibróticos e incluso terapia génica, los cuales auguran una nueva era en el manejo de la enfermedad renal en diabéticos.

La recomendación final para el paciente diabético es que deben cuidar sus riñones. Son órganos vitales y muy generosos, con una función vital básica. El manejo correcto de la diabetes mantendrá sanos tus riñones, los cuales por su bondadoso comportamiento, no te darán casi problemas si los tratas con cariño y respeto.

Referencias

  1. Weissinger, José (2012). El riñón en la diabetes mellitus. Diabetes Mellitus, Alfredo Cortez Hernández, capítulo 12, 225-241.
  2. Mayo Clinic (2016). Nefropatía Diabética. Recuperado de: mayoclinic.org
  3. Kim, Yaeni y Whee Park, Cheol (2017). New therapeutic agents in diabetic nephropathy. The Korean Journal of internal medicine, 32(1): 11-25.
  4. Lim, Andy K. H. (2014). Diabetic nephropathy – complications and treatment. International Journal of nephrology and Renovascular Disease, 7: 361-381.

Pedro Salinas

Pediatra y anestesiólogo. Redactor y traductor médico. Universidad de Carabobo/Instituto Venezolano de los Seguros Sociales.
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