Diabetes y embarazo. Enfermedad para la madre y para el niño también.

La diabetes gestacional, o diabetes durante el embarazo, puede afectar hasta al 14% de las mujeres en estado y sus efectos no recaen solo sobre la madre sino que el feto y el recién nacido también pueden sufrir complicaciones serias asociadas a este cuadro. La diabetes gestacional se presenta en mujeres que previamente no habían presentado alteraciones en el metabolismo de la glucosa, pero parece haber un factor latente de resistencia a la insulina y disfunción de las células beta del páncreas en las pacientes que la padecen.

Los factores de riesgo más importantes para la aparición de la diabetes gestacional son la obesidad, edad materna avanzada, antecedentes familiares de diabetes y dietas ricas en carbohidratos. Las consecuencias sobre la madre suelen estar relacionadas con la esfera cardiovascular, existiendo daños tanto en el corazón como en los vasos sanguíneos periféricos. Los efectos iniciales sobre el recién nacido son la macrosomía (tamaño y peso muy por encima de lo normal), trastornos respiratorios y alteraciones metabólicas. A largo plazo, los hijos de madres diabéticas tienden a sufrir de sobrepeso, enfermedades cardiovasculares y, como es de esperarse, diabetes tipo 2.

Existen en la literatura médica varias clasificaciones de diabetes en el embarazo así como numerosas estrategias para su tratamiento y control. Sin embargo, hasta la fecha no hay un protocolo para el manejo de la diabetes gestacional que haya mostrado un éxito rotundo. Esto se debe a los distintos mecanismos en el desarrollo de la enfermedad, muchos demlos cuales no han sido siquiera dilucidados o están pobremente definidos. En el mundo médico se siguen llevando a cabo múltiples estudios que permitan conocer mejor la fisiopatología de la diabetes gestacional y generar por ende adecuadas medidas terapéuticas.

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Fisiopatología de la diabetes gestacional

Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, generadoras de la diabetes gestacional, son más evidentes en la segunda mitad del embarazo, y se caracterizan por:

  • Mayor movilización y uso de las grasas acumuladas en situaciones de ayuno. El metabolismo del tejido adiposo tiene como consecuencia final la elevación de la glicemia.
  • Aumento del anabolismo facilitado. Esto se traduce en un mayor aprovechamiento de los alimentos ingeridos, quizás como mecanismo de protección nutricional para el feto, pero que genera hiperglucemia postpandrial y aumento de los ácidos grasos libres en plasma.
  • Resistencia a la acción de la insulina. Este último parece ser el factor más importante en la génesis de la diabetes gestacional. Pese a que la razón es aún incierta, se necesitan más cantidades de insulina para mantener niveles normales de azúcar en sangre, pero esto no siempre es posible. En personas susceptibles, puede aparecer diabetes gestacional.

Existen otros fenómenos orgánicos vinculados con la aparición de la diabetes durante el embarazo, algunas de origen molecular y otras hormonal, que aún se están estudiando.

Clasificación de la diabetes gestacional

La Sociedad Americana de Diabetes define formalmente la diabetes gestacional como “la diabetes inicialmente diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo sin que existan antecedentes claros de diabetes tipo 1 o tipo 2”. A pesar de que el concepto intenta ser claro e incluyente, los profesionales de la salud no se ponen de acuerdo ni en los criterios diagnósticos ni en la clasificación.

Algunos autores, incluyendo a Pyke y White, han establecido diversos tipos de diabetes relacionadas al embarazo, los cuales han alcanzado cierta aceptación internacional. En estos de incluyen:

  1. Diabetes gestacional
  2. Diabetes pregestacional sin complicaciones vasculares.
  3. Diabetes pregestacional con complicaciones vasculares.

También hay una división por clases, que van desde la desde la letra A hasta la H, incrementando su valor alfabético según la severidad de sus complicaciones.

Diagnóstico de la diabetes en el embarazo

Los criterios para alcanzar el diagnóstico de diabetes gestacional varían de acuerdo a la institución u organización que se seleccione al momento de evaluar a la paciente.

Comenzando por O’Sullivan en 1974, pasando por la Asociación Americana de Diabetes, la OMS, el Instituto Nacional para la salud y el Cuidado Excelente y la Asociacion Internacional de Estudios Sobre Diabetes y Embarazo, existen numeroso, y en ocasiones contradictorios, algoritmos diagnósticos.

Cualesquiera que sean los criterios diagnósticos utilizados, siempre será la prueba de tolerancia a la glucosa oral el primer examen de laboratorio a realizarse. Todas las guías existentes, desde la más antiguas hasta las más recientes, orientan sus diagnósticos gracias a esta prueba. Las diferencias radican en el momento del embarazo en el que realiza la misma – algunos autores la recomiendan a partir de las 14 semanas de gestación y otros desde la 28 – , la carga en gramos de glucosa administrada y la cantidad de pasos o dosis ingeridas – una o dos -. Sin embargo, todas coinciden en que deben tomarse hasta cuatro muestras de sangre desde la ingesta hasta las 3 horas para realizar una medición de glicemia precisa y la alteración en los valores para lograr el diagnóstico es muy parecida.

En resumen, ante la sospecha de diabetes gestacional, ya sea por antecedentes familiares y personales o por la presencia de factores de riesgo, el médico tratante – usualmente el obstetra – debe indicar una prueba de tolerancia a la glucosa oral y según los resultados confirmar el diagnóstico, hacer otros exámenes de considerarlos necesarios y apoyarse en el equipo médico multidisciplinario para iniciar el tratamiento y control de la diabetes gestacional.

¿Cuáles son los factores de riesgo para diabetes en el embarazo?

Como ya se mencionó en la introducción, existen varios factores de riesgo importantes en la aparición de la diabetes gestacional. Algún estos factores son modificables – los cuales pueden ser ajustados según las necesidades – pero otros lamentablemente no. Sea cual sea su origen, todos estos factores están directa o indirectamente asociados con trastornos en la función de las células beta del páncreas y de la insulina.

Factores de riesgo modificables

Entre los factores de riesgo modificables, el considerado más importante y sobre el cual es más sencillo actuar, es la alimentación. Se sabe ya que la dieta rica en carbohidratos procesados, carnes rojas y grasas saturadas, incluso sin otro elemento predisponente, puede generar por si sola episodios de hiperglucemia y resistencia a la insulina.

Asociado al elemento anterior, el sobrepeso también – otro factor riesgo importante para la diabetes gestacional – puede modificarse. La obesidad es generada por la excesiva y prolongada ingesta calórica, entendiéndose que con la disminución de esta, debería mejorar el peso de la paciente.

Factores de riesgo no modificables

Sobre este grupo de factores, bastante más numeroso, no es sencillo actuar desde el punto de vista médico. Además de la etnia y la raza, podemos incluir la edad materna avanzada, polimorfismos genéticos, ambiente intrauterino, historia familiar de diabetes gestacional y otras enfermedades causantes de resistencia a la insulina como el síndrome de ovarios poliquísticos.

Un alto porcentaje de los casos diagnosticados de diabetes gestacional ocurre en países del tercer mundo. Esto no solo se relaciona con la baja calidad de las dietas sino que también dificulta el acceso a tratamientos idóneos y a consultas médicas constantes. Esta realidad ni es achacable a la mujer embarazo o a su familia y por lo tanto no depende de ellos su modificación.

Se han publicado algunos estudios en los cuales se afirma que la diabetes gestacional también es estacionaria. Aunque no se conocen con exactitud las causas de este fenómeno, lo cierto es que se realizan más diagnósticos de diabetes en el embarazo durante el verano que durante el invierno. Este fenómeno tampoco puede ser alterado ni por los pacientes ni por los profesionales de la salud a cargo de la paciente.

Consecuencias de la diabetes gestacional

Ya hemos mencionado que este cuadro clínico tiene consecuencias negativas tanto en la madre como en el niño, por ello se deben explicar de forma separada.

Consecuencias sobre la madre

La diabetes gestacional incrementa el riesgo a corto y a largo plazo de varias enfermedades. El embarazo en sí mismo causa varias alteraciones en el organismo, las cuales pueden acentuarse e incluso perpetuarse debido a la diabetes. Un ejemplo es la depresión perinatal, la cual es más severa en las pacientes con diabetes gestacional.

También hay mayores riesgos de preeclampsia y partos prematuros, obligando en muchos casos a interrumpir el embarazo a través de una cesárea segmentaria. Cerca del 60% de las pacientes con diabetes durante el embarazo desarrollan diabetes mellitus tipo 2 en algún momento de su vida, lo cual es un número alarmante.

Un número de pacientes que ronda igualmente el 60% padece de enfermedades vasculares por alteración permanente del endotelio, favoreciendo la presencia de enfermedades cardiovasculares y sumando riesgos para muerte prematura debido a patologías coronarias o periféricas.

Consecuencias sobre el niño

Los efectos de la diabetes gestacional sobre el niño también son a corto y largo plazo. El aumento del paso transplacentario de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos estimula la producción endógena de insulina y de factor de crecimiento parecido a la insulina (IGF-1), las cuales al actuar en conjunto producen macrosomía fetal.

La diabetes materna se ha asociado con mayor riesgo de patologías respiratorias en el neonato, especialmente enfermedad de membrana hialina. Asimismo se evidencia un mayor riesgo de hipoglicemia, la cual puede causar hemorragias cerebrales si no se maneja de forma apropiada.

Ya en la infancia temprana e incluso llegada la adolescencia, los hijos de madre diabética tienen el doble del riesgo habitual de sufrir enfermedades cardiovasculares, trastornos metabólicos, sobrepeso/obesidad y diabetes mellitus tipo 2.

Manejo actual de la diabetes gestacional

El adecuado tratamiento de la diabetes gestacional es crucial para evitar las complicaciones posteriores. Lamentablemente, como en todo lo que ocurre alrededor de esta enfermedad, no existe consenso con respecto a la terapéutica ideal.

Las distintas guías y protocolos que están disponibles en todo el mundo difieren en cuanto al momento de iniciar el tratamiento farmacológico, pero hay acuerdos en cuanto a lo que debe hacerse. Inicialmente se sugieren algunos cambios en la dieta y rutinas de ejercicios tolerables y adaptados al embarazo.

Las divergencias comienzan de nuevo al momento de decidir por cuánto tiempo se mantiene solo la dieta o si esto dependerá de la respuesta de la mujer a estos cambios. Tampoco hay acuerdo en cuanto a si la farmacoterapia debe comenzar con insulina o hipoglicemiantes orales. Aunque al menos se acepta que ambos medicamentos son útiles y los únicos aprobados para tratar la diabetes gestacional, al menos hasta la fecha.

Las últimas recomendaciones hechas por un grupo de estudio multicéntrico en Mayo del 2018, las cuales evidencian la falta de consenso final, afirman que el manejo definitivo dependerá de la respuesta a los cambios dietéticos, la variación de la glicemia con el transcurso del embarazo, la necesidad o no de utilizar medicamentos y que luego de analizar todo lo anterior deberá decidirse si se interrumpe el embarazo a través de una cesárea o si se puede esperar la vía natural.

El recién nacido producto de una madre diabética debe ser atendido inmediatamente por un pediatra/neonatólogo. Deben evitarse las posibles alteraciones metabólicas y respiratorias, con controles de laboratorio continuos e inicio precoz de la lactancia materna. El seguimiento del niño debe mantenerse hasta la adolescencia hasta que pueda ser evaluado por un médico de adultos.

Conclusiones

Es evidente que la diabetes en el embarazo es una enfermedad complejo y para la cual no hay un protocolo único de manejo. Pese a ello existen muchas estrategias para controlarla que han demostrado ser efectivas y con escasos riesgos.

La decisión final en cuanto al tratamiento deberá ser alcanzada luego de un profundo análisis llevado a cabo por un equipo médico multidisciplinario, considerando todas las variables y entendiendo que cada paciente es diferente y requiere una terapia individualizada.

Referencias

  1. American Diabetes Association Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care. 2018; 41:S13–S27.
  2. International Diabetes Federation . IDF Diabetes Atlas.8th ed. IDF; Bruselas, Belgica: 2017.
  3. Jasmine F Plows, Joanna L Stanley y Mark H Vickers. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2018 Nov; 19(11): 3342. Publicado online 2018 Oct 26.
  4. Alfredo Cortez Hernandez. Diabetes Mellitus. Capítulo XV, Aleida Rivas Blanco, Diabetes y Embarazo. 285 – 296, 1999.

Pedro Salinas

Pediatra y anestesiólogo. Redactor y traductor médico. Universidad de Carabobo/Instituto Venezolano de los Seguros Sociales.
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