Consideraciones en anestesia para el paciente con diabetes
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Los pacientes diabéticos tienen hasta 40% más probabilidades de requerir alguna intervención quirúrgica que la población sana. Esto lo afirman numerosos estudios, los cuales además aseguran que las complicaciones perioperatorias son más frecuentes en este grupo de personas. Dichas complicaciones se incrementan con la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad, las alteraciones crónicas asociadas y los tratamientos hipoglicemiantes. Como es evidente, estos pacientes necesitarán anestesia, y para ello existen ciertas consideraciones importantes.

El anestesiólogo es el médico encargado no solo de “dormir” al paciente para que pueda ser operado, sino también de velar por su bienestar antes, durante e inmediatamente después de la cirugía. Este especialista debe estar al tanto de las particularidades propias del diabético al momento de entrar a pabellón. Si todo paciente sometido a algún procedimiento invasivo sufre de estrés quirúrgico, ese hecho es más relevante aún en el diabético. Recordemos que en el estrés se liberan una serie de hormonas catabólicas que inhiben a la insulina, causando hiperglicemia reactiva. Este fenómeno es esperable y controlable, pero cuando hay diabetes, toma una importancia mayor.

Por lo antes descrito el manejo de estos pacientes es complejo. Y no solo se trata de la hiperglicemia, sino de muchos otros factores que pueden afectar el resultado de la cirugía. Estos pacientes presentan retardo en la cicatrización, mayor riesgo cardiovascular, tendencia a las infecciones postoperatorias, complicaciones respiratorias, mal manejo de las drogas anestésicas por falla renal y altas posibilidades de trombosis. Por ende, la prudencia es bienvenida.

Manejo perioperatorio

Son muchas las consideraciones que deben tenerse con el paciente diabético que será operado y recibirá anestesia, incluyendo:

Terapia hipoglicemiante

El manejo de la glicemia debe diferenciarse entre los pacientes diabéticos tipo 1 y los tipo 2. La diabetes mellitus tipo 1 requiere insulina desde su diagnóstico. En cambio, la diabetes mellitus tipo 2 suele manejarse con hipoglicemiantes orales, aunque eventualmente puede requerir insulina. Sea como sea, los pacientes que reciben hipoglicemiantes por vía oral deben suspenderlo antes de la operación y quizás unas horas o días después. Algunos autores recomiendan guiarse por el siguiente esquema:

Sulfonilureas: suspender 48 o 72 horas antes de la cirugía.

Biguanidas (Metformina): Suspender 24 o 48 horas antes de la cirugía.

Tiazolidinedionas (Pioglitazona y Rosiglitazona): suspender 72 horas antes de la cirugía. Algunos investigadores sugieren el cese de estos medicamentos hasta 6 días previos a la intervención.

Inhibidores de DPP-IV (sitagliptina): Puede consumirse con la última comida previa a la cirugía, usualmente la noche anterior.

Análogos de GLP-1 (exentide): Como el anterior, puede consumirse con la última comida ya que el riesgo de hipoglicemia es bajo.

Ahora bien, si se suspenden los hipoglicemiantes orales, ¿cómo manejamos la hiperglicemia? Pues en estos pacientes, tanto los diabéticos tipo 1 como los tipo 2, está indicado un esquema móvil de insulina. Para ello se indica una dosis específica de insulina cristalina subcutánea cada 4 o 6 horas dependiendo de los valores de glicemia. Por ejemplo, si el paciente presenta en algún momento un valor de glicemia entre 141 y 180 mg/dL requerirá 4 unidades de insulina. Si presenta entre 181 y 220, necesitará 6 unidades. A los pacientes con valores mayores de 400 mg/dL se les administrarán dosis de hasta 18 unidades.

Manejo preoperatorio

Además del control de la glicemia, otros factores previos a la cirugía deben controlarse. Siempre se recomienda que el paciente diabético sea el primero del día en ir a quirófano. ¿Por qué? Para disminuir el riesgo de hipoglicemia por ayuno prolongado. Es necesario que el paciente permanezca al menos 8 horas sin comer para evitar complicaciones por tener el estómago lleno, pero tanto tiempo sin comer puede producir un descenso importante del azúcar en sangre, por lo que la espera no puede prolongarse demasiado.

Si la cirugía es electiva, no debe llevarse a cabo si el paciente presenta cifras de glicemia por encima de 250 mg/dL. Si se trata de una emergencia, la hiperglicemia debe tratarse con cautela. Las soluciones que el paciente recibe por vía endovenosa son de vital importancia. Las mismas se decidirán dependiendo de los niveles de azúcar en sangre, pero suelen preferirse las dextrosas al 5% en el paciente con glicemia normal o en aquellos que tendrán cirugías prolongadas.

Técnica anestésica

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No existen estudios concluyentes al respecto, pero las anestesias regionales como la epidural o raquídea, cuando el tipo de cirugía lo permite, son ideales porque disminuyen la respuesta al estrés quirúrgico. Cuando la anestesia general es inevitable, las altas dosis de opiodes producen estabilidad hemodinámica y hormonal. Las drogas anestésicas inhaladas alteran los efectos de la insulina, por lo que su uso debe ser muy juicioso.

Manejo postoperatorio

No existe evidencia científica que compruebe un mayor riesgo de nauseas y vómitos postoperatorios en el paciente diabético. Sin embargo, al estar limitado el uso de dexametasona (por su efecto hiperglicémico), y por ser dicho esteroide el medicamento de elección para evitar esta complicación gastrointestinal, debe buscarse alguna alternativa para evitarla. Se recomiendan el ondansetrón o la metoclopramida.

La neuropatía diabética puede hacer que el paciente no sienta tanto dolor. Eso no significa que no requiera analgésicos, todo lo contrario. El adecuado control del dolor disminuye el estrés postoperatorio y el riesgo de hiperglicemia.

Como puede observarse, el manejo anestésico del paciente diabético es delicado. De hecho, en este artículo se mencionan las condiciones más importantes en estos casos, más no todas. El control de los líquidos, de las infecciones y de la cicatrización es muy importante y no debe descuidarse. Por ello nuestra recomendación final es que acudan con suficiente tiempo a la consulta preanestésica, para que el anestesiólogo se familiarice con su caso y pueda ofrecerle el mejor cuidado posible.

Referencias

  1. Nazar, Claudio; Herrera, Christian y Gonzalez, Alejandro (2013). Manejo preoperatorio de pacientes con diabetes mellitus. Revista Chilena de Cirugía, 65(4).
  2. Jiménez Morales, Elsa Elisa y Sánchez García, Rogelio (2008). Diabetes Mellitus y el Anestesiólogo, Cuidados Perioperatorios. Revista de Investigación Médica Sur, 15(1): 15-19.
  3. Ojeda González, José Julio y Dávila Cabo de Villa, Evangelina (2012). Valoración Anestésica del Paciente Diabético. Medisur, 10(3).
  4. Montecinos Moya, Virginia (2008). Diabetes y Anestesia. Anestesiología Clínica, capítulo 16, tercera edición, Editorial Mediterraneo Ltda; 143-149.

Pedro Salinas

Pediatra y anestesiólogo. Redactor y traductor médico. Universidad de Carabobo/Instituto Venezolano de los Seguros Sociales.
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